每年4月為“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”的集中宣傳月。在2021年春雷行動(dòng)——集中宣傳月活動(dòng)期間，江西省醫(yī)療保障局公開(kāi)曝光一批典型案例，進(jìn)一步震懾欺詐騙保行為，樹(shù)立醫(yī)保部門(mén)敢管、嚴(yán)管的形象，展示醫(yī)保部門(mén)維護(hù)醫(yī)保基金安全的決心。

　　案例1：南昌大愿醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，南昌大愿醫(yī)院業(yè)務(wù)員誘導(dǎo)數(shù)例患者冒名頂替貧困人員住院，套高報(bào)銷(xiāo)并從中獲利，共騙取醫(yī)保基金4.1萬(wàn)元。根據(jù)《江西省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，都昌縣醫(yī)保局已將該案件移交公安機(jī)關(guān)，涉案人員均已刑事拘留，其中許某獲刑3年，并處罰金3萬(wàn)元。

　　案例2：婺源縣江灣衛(wèi)生院騙取醫(yī)�；�金案

　　經(jīng)查，婺源縣江灣衛(wèi)生院存在無(wú)指征檢查化驗(yàn)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額4.03萬(wàn)元，其中：個(gè)人賬戶(hù)1.22萬(wàn)元，自付1.62萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付1.19萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，婺源縣醫(yī)保局將個(gè)人賬戶(hù)支付的1.22萬(wàn)元退回參保人員社�？�，追回醫(yī)保基金1.19萬(wàn)元，行政處罰2.39萬(wàn)元，并將此案件移送駐婺源縣衛(wèi)健委紀(jì)檢組處理。

　　案例3：吉安麗人醫(yī)院騙取醫(yī)�；�金案

　　經(jīng)查，吉安麗人醫(yī)院存在中藥飲片進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)不完整、項(xiàng)目串換、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，違規(guī)套取醫(yī)�；�金21.99萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，吉安市吉州區(qū)醫(yī)保局拒付醫(yī)�；�金21.99萬(wàn)元，暫停吉安麗人醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算3個(gè)月。

　　案例4：于都縣禾豐鎮(zhèn)金盆村衛(wèi)生所騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，于都縣禾豐鎮(zhèn)金盆村衛(wèi)生所變更經(jīng)營(yíng)地址未申報(bào)備案，未經(jīng)批準(zhǔn)多點(diǎn)安裝電信醫(yī)保專(zhuān)線(xiàn)，在非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店安裝醫(yī)保專(zhuān)線(xiàn)及醫(yī)保刷卡操作系統(tǒng)進(jìn)行刷卡結(jié)算，串換藥品，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為，違規(guī)套取醫(yī)�；�金5.18萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，贛州市醫(yī)保局于都分局追回醫(yī)�；�金5.18萬(wàn)元，暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6個(gè)月。

　　案例5：宜春康元中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院騙取醫(yī)�；�金案

　　經(jīng)查，宜春康元中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在虛假住院、虛構(gòu)項(xiàng)目及為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院結(jié)算等問(wèn)題，違規(guī)套取醫(yī)�；�金15.85萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，宜春市袁州區(qū)醫(yī)療保障局追回醫(yī)�；�金15.85萬(wàn)元，行政罰款31.71萬(wàn)元，暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議5個(gè)月，暫停相關(guān)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月，責(zé)令醫(yī)院內(nèi)部整改，并對(duì)相關(guān)人員內(nèi)部處理。

　　案例6：吉安結(jié)石病醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，吉安結(jié)石病醫(yī)院存在無(wú)資質(zhì)檢驗(yàn)、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)、重復(fù)收費(fèi)、高套收費(fèi)、亂收費(fèi)、項(xiàng)目串換、進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬不完整等問(wèn)題，違規(guī)套取醫(yī)保基金82.15萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，吉安市吉州區(qū)醫(yī)療保障局追回醫(yī)�；�金82.15萬(wàn)元，行政處罰17.85萬(wàn)元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，約談吉安結(jié)石病醫(yī)院法人代表，責(zé)令其作出深刻書(shū)面檢查，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，立即整改；將該院無(wú)資質(zhì)檢驗(yàn)、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)及冒名簽字等問(wèn)題移送吉州區(qū)衛(wèi)健部門(mén)；將進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬不完整及不能提供有效采購(gòu)票據(jù)問(wèn)題移送吉州區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)。對(duì)吉安結(jié)石病醫(yī)院相關(guān)違規(guī)定崗醫(yī)師進(jìn)行扣分處罰。

　　案例7：德興市品新中醫(yī)診所騙取醫(yī)�；�金案

　　經(jīng)查，德興市品新中醫(yī)診所存在私自聯(lián)網(wǎng)刷卡問(wèn)題，違規(guī)套取醫(yī)�；�金0.6萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，德興市醫(yī)保局追回醫(yī)�；�金0.6萬(wàn)元，行政處罰1.2萬(wàn)元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，約談德興市品新中醫(yī)診所負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改。

　　案例8：新余市仁康大藥房騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，新余市仁康大藥房為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)�？�，違規(guī)套取醫(yī)保基金2.3萬(wàn)元。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，新余市醫(yī)療保障局追回醫(yī)保基金2.3萬(wàn)元，行政罰款4.6萬(wàn)元，并解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理定點(diǎn)評(píng)估準(zhǔn)入申請(qǐng)。

　　案例9：冒名頂替貧困戶(hù)騙取醫(yī)�；�金案

　　經(jīng)查，尹某清協(xié)助其妻子左某春冒名頂替建檔立卡貧困戶(hù)劉某英身份信息，在九江某醫(yī)院骨科住院治療，并按醫(yī)保扶貧政策報(bào)銷(xiāo)23.32萬(wàn)元。根據(jù)《江西省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，將尹某清及其妻子移交公安局處理，廬山市醫(yī)療保障局拒付醫(yī)�；�金23.32萬(wàn)元，并將劉某英相關(guān)情況報(bào)廬山市扶貧辦進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

　　案例10：門(mén)診慢性病患者騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，門(mén)診慢性病患者胡某裕等16人存在偽造疾病證明材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品及超量購(gòu)藥等問(wèn)題，違規(guī)套取醫(yī)保基金共115萬(wàn)元。根據(jù)《江西省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，宜春市豐城市醫(yī)保局已追回醫(yī)�；�金89萬(wàn)元，并將涉案人員移交豐城市公安局偵辦，豐城市公安局已將胡某裕移交至豐城市檢察院。